【关键词】咽炎（Pharyngitis）;综述文章（Review Literatuie）
慢性咽炎的高发率及其在治疗过程中的顽固不愈，迫切要求耳鼻咽喉科医师对其诊治工作进行深入研究。认真关注其病因学的改变、病原微生物的变化、感染性咽炎发病机制及病理改变的变化、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及食管—胃反流性疾病与慢性咽炎的关系、变态反应性因素在咽炎发病中的作用、抗过敏药物及粘膜修复因子的应用等问题。为此，本文就传统理论关于慢性咽炎的概念及近年来的研究进展进行综述，以期为临床咽炎诊治工作提供理论指导，并为进一步的研究提供必要的信息。
1.传统理论关于慢性咽炎的概念、病因、病理、诊断与治疗
慢性咽炎为咽部粘膜、粘膜下及淋巴组织的弥漫性炎症。病因可由病毒感染、细菌感染引起。病原体可直接感染咽部，也可由邻近组织感染，如鼻腔、鼻窦、甚至龋齿蔓延而来。理化因素刺激，包括烟酒过度、高温粉尘、有害气体等。某些全身性疾病，如贫血、便秘、下呼吸道慢性炎症、心血管疾病引起的淤血性改变均可致病。
根据病理改变的不同，咽炎可分三型。慢性单纯性咽炎，主要表现为咽粘膜充血、粘膜下结缔组织及淋巴组织增生、粘膜腺肥大及分泌亢进；慢性肥厚性咽炎则表现为粘膜下有广泛的结缔组织及淋巴组织增生、咽喉壁呈颗粒状、咽侧索呈条索状增厚；慢性萎缩性咽炎为咽部腺体和粘膜萎缩。治疗主要清除病因、增强体质和中医药治疗。
2.慢性咽炎最新研究进展
2.1 慢性咽炎致病微生物的改变及其作用。病毒感染在感染性咽炎的发病中起着重要作用。据报道咽炎患者咽部病毒的检出率约为27%，主要为EB病毒和腺病毒。有关研究主要集中在应用快速检测方法早期诊断感染病毒。多数研究结果显示：腺病毒单克隆抗体检测对腺病毒所致渗出性扁桃体炎和咽炎的早期诊断较为准确。
细菌感染仍为咽炎的主要致病因素之一。致病菌主要为溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体的阳性检出率为13%左右。
2.1.1 A族β溶血性链球菌感染。近年来有学者提出重新关注A族β溶血性链球菌感染的问题，引起众多共鸣。自抗生素问世以来，A族β溶血性链球菌感染的发病率急剧下降，使人们对它丧失警惕。近10年来，美国等地的b急性风湿热的流行和中毒性休克综合征的增多，重新引起国际社会对它的关注，尤其注重在此菌引起的急性咽炎方面。第十届国际疾病分类会将化脓性链球菌所致扁桃体炎和咽炎审定为链球菌性扁桃体炎（J03.0），链球菌性咽炎（J02.0）。
链球菌感染菌株M分型的改变（M1、3、18型增多）是某些感染者症状轻微，甚至没有症状，但易引起较严重的合并症。并且有很大比例的急性风湿热患者的链球菌感染是无症状的。因而提示应多做链球菌病原菌检测，更多地发现这类感染。目前链球菌感染的检测方法主要有咽拭子培养、抗原检查、PCR检测。抗原检测快速，特异性好，是研究最多的方法。目前已有25种以上抗原检查试剂盒，最多为乳酸凝集试剂盒及酶联免疫分析试剂盒，但敏感性仍不高。咽拭子培养是传统、可靠的方法，但至少需要24~48小时出结果，影响及时治疗。PCR方法灵敏度高，但特异性有待探索，目前临床应用不多。
2.1.2 细菌L型感染与慢性咽炎。致病菌在体内、外多种因素作用下失去细胞壁而形成L型，如抗生素、抗体、补体、溶菌酶、胆汁、尿素、高渗环境等。细菌细胞壁缺陷后，其形态、生物学性状、抗原性和致病性等均与原菌明显不同，表现出多形性革兰氏染色形状不稳定、普通培养基上不能生长、粘附性增强。L型细菌在细胞内生长繁殖的同时，不断给宿主细胞造成慢性损害。一旦抑制细菌细胞壁合成的因素去除，L型又可回复为原菌。故细菌L型侵入组织并在宿主细胞内生长的特性可能是慢性咽炎反复发作、迁延不愈的重要原因。
研究结果显示，慢性咽炎咽拭细菌L型培养或活组织切片L型检出阳性率可达67.2~82%不等，而细菌型培养阳性率仅为6.7~40%不等。L型培养可提高常规检出率，同时提示临床使用抗生素时应兼顾L型与细菌型，以达到控制疾病反复迁延的目的。
2.1.3 淋球菌性咽峡炎。近年来屡见淋病奈瑟菌致咽炎的报道。我国163例性乱者咽部和尿生殖道标本与63名健康人群咽部解脲支原体（Un）检测结果表明，性乱人群咽部Un定殖率（41.1%）极显著高于健康成人（6.3%）。但咽部Un阳性者咽部自觉症状不明显，仅10.4%的人有咽部充血或咽炎表现，提示Un在成人咽部可能以共生形式定植，可通过性活动传播并可感染新生儿，并且有发现多例婴幼儿淋球菌口腔咽峡炎的报道。
2.2 变态反应因素在慢性咽炎发病中的作用。多数慢性咽炎患者具有咽部痒感、阵发性干咳等变态反应性炎症的症状，并且非特异性抗过敏药物及激素治疗有效。慢性咽炎患者变态原检测有阳性率高达50~60%的报道，均提示变态反应因素在慢性咽炎发病中具有重要作用。
2.2.1 变态反应性咽炎。与呼吸道其它部位变态反应性炎症相同，变应原主要有花粉、屋尘螨、霉菌孢子、动物皮屑等吸入性变应原，来自工作场所的化学物和刺激物、生物制剂（胰岛素、变应原浸液、血液制品等）、药物、昆虫蛰伤、动物抗血清、食物过敏原等都能引起过敏反应。
发病机制被认为主要有lgE介导的经典Ⅰ型变态反应；迟发型变态反应、化学性致敏、lgG介导的超敏反应都参与发病。其中Ⅰ型变态反应指变应原被粘膜表面的抗原提呈细胞吸收后，经过加工处理呈递给Th0淋巴细胞，Th0淋巴细胞转化成Th2细胞分泌白细胞介素—4（IL-4），IL-4刺激合成IgM的浆细胞转化成合成的IgE的浆细胞，IgM结合到肥大细胞和嗜碱细胞表面，当变应原再次接触机体后，与IgE结合导致肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒释放组胺等炎性介质，同时合成前列素等炎症介质，引起变态反应，由肥大细胞释放的细胞因子刺激粘膜上皮细胞活化，合成释放某些细胞因子，趋化嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞到粘膜引起迟发反应，粘膜肿胀。组织病理学表明，呼吸道过敏疾病患者的扁桃体和腺样体组织水肿，扁桃体和腺样体粘膜中含有大量肥大细胞和嗜酸细胞。大多数变应原经此途径硬气变态反应，而食物过敏原主要经过补体C3和C4途径引起过敏反应。由感觉神经释放P物质等神经肽也能刺激炎症细胞活化和腺体细胞分泌，此外由外界刺激引起的副交感反射引起咳嗽等反应。
变应性咽炎主要表现为咽部紧缩感、痒、舌肿胀、悬雍垂水肿和喉水肿，有时伴有鼻痒、喷嚏、鼻塞等鼻变态反应症状和喉水肿等喉变态反应症状。诊断主要依靠：①病史：症状、季节变化情况、持续时间和严重程度、加重因素、对药物的反应、并发症；⑵有无变应性鼻炎、哮喘、皮炎病史；③生活环境和工作环境中的致敏因素；④辅助检查：皮肤变应原实验、总IgE和血清特异性IgE检测，食物变应原实验。
治疗除避免接触变应原、抗组胺药物、肥大细胞膜稳定剂、抗胆碱药、局部或全身应用糖皮质激素等外，免疫调节剂治疗被认为有稳定及持久的疗效。
临床观察及研究均证实某些感染性咽炎患者和有明确有害物质刺激所患咽炎者表现出变态反应性咽炎的症状、体征和实验室检查所见（如嗜酸粒细胞增多、血清总IgE增高等）。其机理，目前认为有以下两方面：其一为感染菌或有害物质作用咽部，使粘膜充血、渗出、水肿，处于高敏状态，在变应原作用下较容易合并发生变态反应性炎症；其二，多数学者认为，细菌感染除引发经典的病理变化过程，即组织血管扩张、血流速度加快、炎性细胞趋化浸润、脓细胞形成外，菌体蛋白或某些毒素可作为变态原而引发上述变态反应性炎症，并且此机制在感染性咽炎的发病中占主要地位。因此，提示治疗感染性咽炎的同时，应用抗过敏治疗的重要性。
2.3 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与慢性咽炎发病的关系。流行病学研究证实，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（cbertructive spnea and hypopnea syndrom OSAHS）与慢性咽炎发病有相关性。OSAHS患者86%左右同时患有慢性咽炎，表现为咽干、咽痛、异物感。有病人有咳嗽及咳痰带血，检查可见咽粘膜慢性充血呈暗紫色、水肿、干燥、咽壁淋巴滤泡增生。部分OSAHS患者以咽部症状首诊。OSAHS引发慢性咽炎，主要为下述两方面原因：其一为OSAHS患者睡眠时由于气道反复发生阻塞，造成胸腔高负压，引起胃食管反流，因此部分患者表现为反流性食管炎及咽炎，抗反流治疗可缓解；其二，与睡眠打鼾时咽粘膜反复受呼吸气流形成涡流等机械刺激有关。有研究证实，先天性腭裂患者上呼吸道炎症，包括咽炎的发病率，明显增高；并且完全性腭裂高于不全腭裂，说明咽腔气流改变与咽炎发生有相关性。治疗OSAHS可明显改善咽炎症状。
2.4 胃—食管返流性疾病在慢性咽炎发病中的作用。胃—食管返流性疾病被认为是咽、喉病变的病因之一，其与咽喉部症状之间的关系日益受到重视。机理尚不完全清楚，推测主要是胃内的酸性内容物直接损伤咽喉部所致。动物实验证实，胃液直接作用于声带可引起酸接触性喉部溃疡，其中胃蛋白酶起主要作用，并且为H+依赖性。胆汁酸也有重要作用。反流主要由于上食管括约肌、下食管括约肌张力，食管清除功能及黏膜保护机制障碍所致。病人以吞咽困难和咽部异物感居多，此类患者50%咽喉部检查异常，除咽喉壁充血、淋巴滤泡增生外，黏膜红斑最多见。此外尚可引起声带小结、息肉、接触性溃疡和肉芽肿、喉部狭窄。抗反流治疗有效也助于诊断。
特殊检查包括：食管钡剂造影。用于观察食管动力异常、食管损伤（炎症、狭窄、肿瘤等）、裂孔疝及食管下括约肌功能紊乱等；放射性核素扫描。为摄入含放射性元素标记的食物后经肺扫描，若有胃酸反流可发现肺部核素污染，可用于测定反流量；食管测压。包括食管上括约肌、食管下括约肌及食管体部的各种功能测定，观察是否存在食管下括约肌静息压低下、食管体无动力或运动不协调及环咽肌功能紊乱等。目前应用最为广泛的仍为24小时pH监测，采用双极或三极pH记录仪可用于观察近端食管、咽部酸化情况，以及反流发作与喉部酸化的关系。此外，还有十二指肠反流液的检测，一般通过24小时连续检测胆红素浓度。
反流性咽炎的治疗除改变生活方式（如床头抬高，避免穿紧身衣服，餐后保持直立位，饮食以高蛋白、高纤维、低脂肪为原则，控制体重，避免烟酒、浓茶、咖啡、可乐等刺激，少食多餐，睡前2~3小时停止进食，多嚼口香糖促进唾液分泌，改善食管清除能力），避免应用降低食管下括约肌及影响食管动力的药物，如β肾上腺素能激动剂、α肾上腺素能拮抗剂、抗胆碱能药、茶碱、钙通道阻滞剂、安定、多巴胺和前列腺素E1、E2、A2等药物治疗。主要为使用中和胃酸、抗酸药、H2受体拮抗剂、质子泵阻滞剂等。
2.5 常以咽炎为首发症状的相关疾病。茎突综合征、舌骨综合征常以咽痛为首发症状极易造成误诊，其典型症状应为舌骨区域的疼痛并放射至耳、面、下颌等部位，吞咽时加重。检查患者舌骨大角均有压痛，用1%利多卡因作痛点注射有效。
颈椎病同样常以咽部症状首诊于耳鼻咽喉科，其主要表现为咽部异物感、吞咽不适、咽痛、吞咽无力、吞咽阻挡感、语言模糊不清、进食呛咳，颈椎X线拍片可明确诊断。综合治疗后，咽部症状可得到改善。
亚急性甲状腺炎误认为慢性咽炎也屡见报道，并有咽痛为首发症状的AMI。也有报道早期梅毒误诊为慢性咽炎的病例。
3.慢性咽炎防治中存在的问题及展望
慢性咽炎的发生与多种致病因素有关，并且迁延不愈，治疗较为困难。近年来诊治工作取得一定进展，但研究仍有待深入。有关慢性咽炎诊断及治疗标准的建立；有关各种治病因素的大样本流行病学研究；对治疗确有指导意义的实验室诊断方法的建立及应用；根据病因学研究进展，有效治疗方法及方案的建立及应用；咽粘膜保护因子的应用及黏膜功能的回复均有待于进一步的研究。
（作者系新泰孟氏医院耳鼻咽喉科主任）
