如何管理骨科常见病
2015-09-13 08:06:50 浏览：2233次
●颈肩腰腿痛和骨性关节炎是社区老年疾患的常见病、多发病，严重困扰着老年乡村社区居民，已成为备受社会关注的慢性疾患和公共卫生问题。
●乡村社区骨科康复适宜技术与服务模式的推广和建设，不仅能满足社区居民的要求，也符合我国关于做好社区居民预防保健和“低水平，广覆盖”的医疗卫生目标。
管理患者三环节 骨科康复适宜技术与服务模式应通过病人建档、医生培训、技术应用三个环节施行：
病人建档 以孟氏医院骨伤科为示范点，对颈椎病、腰椎间盘突出症、骨性关节炎等慢性骨科常见病进行调查，并建立骨科康复管理数据库。
培训医生 对本地社区医生进行严格的定期、定点和系统的专业技术培训，以整体提升社区医技人员的综合素质。
正确应用技术 通过康复评定体系和服务平台，使骨科康复适宜技术得到正确的应用。以孟氏医院骨伤科为核心，开展有多家乡村医生参与的康复网络建设，实施对社区骨科常见病患者的康复治疗。
发现患者两要点 提高居民知晓率
提高社区居民对常见骨科病的知晓率，可以早期发现疾病，及早进行预防和治疗。要教育社区居民，肥胖、四肢外伤、不良生活习惯、某些内科疾患等都能导致退行性骨科疾病过早发生，退行性病变可随年龄的递增而成倍增加，注意在日常生活中加以防范。
两大症状最可疑 常见的退行性疾病包括颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、髋关节和膝关节骨关节炎。这些疾病在症状上常表现为疼痛和肢体活动功能受限，容易与慢性软组织炎症相混淆。
1.疼痛。①当腹压增高（如用力排便、咳嗽、打喷嚏等）时疼痛加剧，是腰椎管内病变的特点。②颈椎或腰椎间盘突出症可累及神经根，导致整个上肢或下肢放射痛。病人常感手足麻木，疼痛明显却无明显的压痛点。③间歇性跛行是腰椎管狭窄的特点，表现为行走一段时间后下肢疼痛，休息或平卧后疼痛可缓解，类似情况可反复出现。
2.肢体活动功能受限。退行性病变常有不同程度的四肢活动功能受限，如髋关节退变主要表现为穿鞋、袜困难，膝关节退变往往表现为不能完全下蹲和过伸，并伴有膝关节变形。颈、腰椎退变导致神经受压时四肢肌力下降，但在被动活动时则不明显。
怎样进行康复评定
如何初步诊断 颈椎病：需要指出，颈椎退变和颈椎病是不同的。
颈椎退变是存在颈椎结构上的退变，但并不引起或仅有轻微的症状。通常会在X线片上有骨质增生或颈椎间隙狭窄的表现。而颈椎病则不仅仅有骨质增生或颈椎间隙狭窄，还有颈、肩、背酸痛和手指麻木、头晕、头痛、下肢无力等症状。颈椎病可分为神经根型（60%）、颈项颈椎病（15%）、椎动脉型（15%）和脊髓型（10%）。
怎样与肩周炎相鉴别
颈椎病 颈枕部不适为主，有颈部外伤和反复落枕史，伴有手指麻木，一般没有压痛点，肩部活动功能尚好。
肩周炎 以肩部疼痛为主，有肩部外伤或受凉史。疼痛一般局限于肩部，夜间明显，有明确的压痛点，肩关节功能运动明显受限。
由于以上两种病均为老年性疾病，故可同时存在。
腰椎间盘突出症 主要表现为腰痛和坐骨神经痛，行走、咳嗽、排便时加重，伴足趾和小腿外侧麻木，压痛点多在腰部，下肢无明显压痛点，直腿抬高试验阳性（即病人仰卧时，一手托起病人的足跟，另一手使其膝关节保持伸直并缓慢抬高患肢，在抬高至60度范围内出现放射性疼痛）。
怎样与纤维组织炎相鉴别
腰背部纤维组织炎（或称腰肌劳损） 多由肌肉过度运用或出汗受凉引起，以脊背疼痛为主，有明显的局部压痛点，无明显的下肢放射痛或仅累及臀部和大腿，通常不累及小腿。
骨关节炎 骨关节炎是一种进行性加重的退行性疾病，表现为关节软骨退变、骨赘形成和滑膜炎症。可分为原发性和继发性两种：原发性骨关节炎 主要由关节软骨退变引起，老年人多见。常见的发生部位为膝关节炎和髋关节，通常起病缓慢，起初可因受凉、劳累或轻微外伤导致关节不适，久坐后活动时可产生暂时性的僵硬感，活动后可缓解，过度活动疼痛加重。继发性骨关节炎 由先天性畸形、肥胖、关节创伤引起。
怎样与股骨头坏死相鉴别
髋关节炎 先发生软骨病变，继发股骨头坏死。
无菌性股骨头坏死 先有股骨头坏死，继发关节软骨损坏。多见于中青年。高危人群为长期使用糖皮质激素者，有髋部外伤史者，接受放疗者，痛风、烧伤、肥胖、高血压、糖尿病、动脉硬化、长期大量饮酒者和潜水员、飞行员等。
股骨头坏死 早期患者可以没有症状或活动后感到髋关节疼痛（多在大腿根内侧），后期患者可出现持续性疼痛与活动受限，从而丧失劳动能力。因此一旦发现髋关节疼痛，患者应及时到正规医院接受检查，大部分病人可以通过X线检查确诊。对早期未发生显著改变的患者，可使用磁共振（MRI）检查来确诊。
脊髓型颈椎病 脊髓功能评定40分法
上肢功能（左右分查，共16分）
无使用功能（0分）
勉强握食品进餐，不能系扣、写字（2分）
能持勺子进餐，勉强系扣，写字扭曲（4分）
能持筷子进餐，能系扣，但不灵活（6分）
基本正常（8分）
下肢功能（左右不分，共12分）
不能端坐、站立（0分）
能端坐，但不能站立（2分）
能站立，但不能行走（4分）
扶双拐或需人费力搀扶勉强行走（6分）
扶单拐或扶梯上下楼行走（8分）
能独立跛行（10分）
基本正常（12分）
括约肌功能（共6分）
尿潴留，或大小便失禁（0分）
大小便困难或其他障碍（3分）
基本正常（6分）
四肢感觉（上下肢分查，共4分）
麻、痛、紧、沉或痛觉减退（0分）
基本正常（2分）
束带感觉（躯干部，共2分）
有紧束感觉（0分）
基本正常（2分）
得分越高，说明脊髓功能相对健全。 得分越低，说明脊髓损伤相对严重。对于脊髓型颈椎病的功能损害与康复效果，通常采用已被国际学者认同的日本骨科学会制定的评定标准（简称17分法）。我国也制定了相应的标准（简称40分法），目前已经在国内推广应用。
掌握适宜的服务技术
组织一套适合社区临床骨科检查的常规物理学检查录像资料，以进行脊柱影像学诊断指导；同时制定康复治疗常规，对开展社区骨科康复意义重大。
以下以颈椎病为例加以说明：
适宜的诊断技术
监测高危人群 长期伏案工作、使用电脑、驾车、高枕、睡软床等，会使人长时间保持单一姿势，从而导致肌肉韧带疲劳，加速颈椎病的发生。调查显示，7%～10%的成年人患有颈椎病，50～60岁的患病率达20%～30%，60～70岁的患病率达50%，但近年来出现了年轻化趋势。
掌握诊断技术 颈椎病的诊断依据为患者的主观感受和临床查体，包括影像和血生化检查结果。
影像学改变 影像学检查常见骨质增生、骨质疏松、间隙变窄、生理曲度变直或反曲、椎间盘突出、颈椎椎体失稳等表现。但在诊断前，要特别注意排除寰枢椎半脱位、先天性缺如、良恶性肿瘤、继发性骨质疏松和颈椎结核的可能性。
血生化检查 检查HLA-B27、血沉、C反应蛋白等，以排除强直性脊柱炎；检查类风湿因子、抗链O等，以排除类风湿性关节炎。
需要指出的是，进行诊断时不能过分依赖影像学检查，而忽略病史、症状、物理学检查等基本方法。
多样化的康复手段
九成颈椎病患者无须手术。就是说，通过牵引、理疗、戴支具、手法治疗、运动疗法、神经阻滞等疗法等，即可改善局部血液循环，解除痉挛，消除炎症，减轻粘连，促进康复。
理疗 常用高频电疗法、低频电疗法、超声波疗法、高位电疗法、光疗、磁疗、电兴奋疗法、音频电疗、干扰电疗、蜡疗、激光照射等。
牵引 角度、重量和时间是牵引疗法成功的三个要素。因此应充分考虑到个体差异，在牵引过程中要特别注意患者的反应，如有不适或症状加重，应立即停止牵引，查找原因，调整治疗方案。
手法治疗 即以推动、牵拉、旋转等手法，调整颈椎的生物力学关系，达到改善功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。
中式手法 即按摩，一般包括骨关节复位手法及软组织按摩手法。
西式手法 我国常用麦肯基法、关节松动法等。
需要强调的是，手法治疗必须由训练有素的专业医务人员进行，切忌暴力；在诊断不明的情况下要慎用或禁用。
运动疗法 长期坚持运动疗法，可促进机体的代偿功能，从而达到巩固疗效、减少复发的目的。常用方式为：徒手操、棍操、哑铃操以及颈肌肌力训练、颈椎矫正训练等。
