问诊 字字句句皆学问
2015-07-28 09:08:43 浏览：2267次
加拿大McWhinney提出了“以患者为中心”的临床访谈法，即在一次访谈中要同时有医生关注的议题（症状→体征→检查结果→鉴别诊断），患者关注的议题（想法→担忧→期望→独特的患病体验）。问诊是有技巧的，只有做到医生眼里有人，患者才会信任你。然后双方在共同理解、共同参与的基础上，共同作出决策。问诊是基本功里的基本功，病史采集是性命攸关的事。医生的大脑就好比芯片，要不断“充值”，这对问诊至关重要。
先营造轻松和谐的气氛
开始阶段需营造一种轻松和谐的气氛。门诊医生接诊时一定要先认真看一看眼前的这位患者，如果是首诊病人，可以问一问家住哪里，做什么工作等。先关心人，是为了让患者觉得医生对自己有兴趣，愿意帮助自己。这是理念上的要求。
如果不是首诊病人，打完招呼后再说：“你可有日子没来了，工作挺忙吧”；“今天脸怎么这么红，是不是血压高了？来我给你量量血压”；“这两天怎么瘦了，来先测测体重”。先有一个亲切自然的过渡，然后再步入正题，了解病人来诊的目的与需求。这样可以迅速拉近医生和病人的距离。
确认患者此次就诊的原因
在建立了融洽氛围之后，下一步就要确定患者想讨论什么问题（他今天为什么来）。英国一项全科诊所研究提示，几乎所有患者都有提前准备好的问题要问医生，而问题是医生只问自己感兴趣的东西，患者希望探讨的话题却没有被提及。
某患者主诉一个月来腰疼、乏力。医生做了一系列检查，正准备结束这次诊疗时，患者才鼓起勇气对他说：“上个月去南方出差，请客户吃饭喝醉了，和一个小姐发生了关系，回来后总感觉不舒服，您看我是不是得了性病……”他此次来诊的主要问题是看有没有性病，而你此前所做的工作都白费了。
之所以出现上述情况，是因为医生没有弄清楚患者为什么来诊。患者常常将他们最感到窘迫、最为焦虑、最难以启齿的问题留到最后才提出来。这些问题被称为隐蔽的议题。所以，医生问患者还有什么担忧应该在会谈开始时，而不是临近结束的时候。
给患者充足的时间陈述
当医生以打断患者的开场陈述而介入时，患者就不得不面临一个个非常具体的问题。比如，患者说最近头痛，在患者还没有继续说出心悸和婚姻问题之前，医生就迫不及待地加入进来，开始追问患者“你的头是什么部位痛”？“吃的什么药”？“服药后症状能缓解吗”？
医生过早地把讨论局限在了头痛上，既限制了患者的选择，又限制了会谈的整体功效，导致很多重要的主诉在接诊过程的最后才提出来。
多给患者一点空间，让他们充分陈述，让我们彻底明白患者想要讨论的问题，这样我们可以发现患者更多的问题。
鼓励患者表达自己的感受
我们不仅要知道生物学上怎样定义疾病，还要知道患者是怎样理解自己的疾病的。所以，我们要鼓励患者表达出自己的感受，不管他讲述的内容多么荒诞和离奇。
比如一患者，他的腿上长了一个脂肪瘤，他每天小心翼翼地生活，生怕一不小心将这个瘤子碰破。虽然他的想法没有什么科学根据，但这个担心像魔咒一样缠绕着他。如果他去医院看病，医生没有让他说出自己的担忧，打消他的顾虑，既使服务再好、技术再高，可能都不会令他满意。
患者热切地要告诉医生他们自己的想法和感受。一项研究显示，26%的患者会主动向医生提供自己对症状的解释，而当患者表达他们的看法时，只有7%的医生积极鼓励患者自由讲述；13%的医生只是被动地聆听；而80%的医生并不专心倾听，甚至有意打断患者的陈述。我们要认真倾听患者的讲述，引出他们的想法。
要鼓励患者用自己的语言告诉医生问题，理解并体谅患者的感受和困境，赞赏患者为克服病痛所作出的努力及采取的措施，并用患者能接受的语言回答他们的问题。当患者诉说原委时，医生应以深深的点头表示理解；当患者述及隐私时，医生应当身体前倾，缩小与病人的距离，以示为患者保密。此时患者会因医生已经了解他的痛苦而感到满意。
交谈中应多使用支持性语言，如：“原来是这样”；“这种感觉一定很难受”；“对，晚上休息不好，第二天肯定没精神”；“请继续说”。无论病情多严重，都不能让患者感到绝望。
开放式问诊vs封闭式问诊
医生如何提问，对于获得信息的质量和数量至关重要。开放式问诊与封闭式问诊方式本身并无优劣之分，我们之所以提倡开放式问诊，主要是因为现在医生过多地使用封闭式问诊方式，或者过早地转入了封闭式提问。
封闭式问诊及优势
问题是特定的，问题的答案被医生限定在一个很窄的范围，如咳嗽吗？发烧吗？胸痛会延伸到左肩后背吗等？患者只能回答“是”或“不是”。
封闭式问诊的优势在于，可以澄清关键点，在询问过去的病史及需要明确的问题尤其对于问诊后期的筛查和确认非常必要。
开放式问诊及优势
不限定回答的内容，允许患者更为自由地回答。如“您有什么问题、您感觉哪不舒服”等。开放式问诊的优势在于：
● 通过开放式的提问，可以更快、更有效地获得与问题有关的信息，患者的看法往往会比医生的看法更宽泛，既包括自身的症状，也有自己的感受、想法和担忧。
● 在封闭式问诊方式中，所有的责任都在提问者一方，医生会将最初获得的信息与相应疾病相匹配，很快进入一个相对狭窄的特定区域，而结果证明这可能是不正确的，甚至是死路一条。这使得我们的问诊不得不重新开始，影响到工作效率。而开放式问诊时，患者可能会提供医生没有考虑到的关键性问题。
● 开放式问诊可以让医生有更充足的时间仔细倾听患者的回答，发现其中有价值的线索，不必忙于一个接一个地构思，疏于认真听患者的话。
研究表明，如果允许患者用自己的语言自由表达，而不是被动回答“是”与“不是”，患者的满意度会更高。
问诊举例
封闭式问诊：
患者：“我最近经常起夜排尿。”
医生：“一晚上有几次？”
患者：“有时候两三次，有时候三四次。”
医生：“尿流顺畅吗？排尿开始的时候有困难吗？之后有滴尿的现象吗？”
开放式问诊 ：
患者：“我最近经常起夜排尿。”
医生：“还有其他问题吗？”
患者：“我还喝很多水。”
医生：“哦，是这样。”
患者：“我母亲有糖尿病，我是不是也得糖尿病了？”
点评 ：
在问诊初期，过早陷入封闭式问诊方式中，会阻碍医生从更广泛的范围思考问题。重点很快从以患者为中心转向以医生为中心。一旦医生进入细节提问，患者就会成为一个被动的应答者，他们不再提问和诉说，而是被动地等待医生的提问，对医生没有询问到的问题，患者会认为这可能是无关紧要的事情而放弃提供。
开放式问诊可以得到更多的信息，而封闭式问诊可以有效节约时间，获得更为精准的信息，两种问诊方式各有优缺点。一个完整的问诊过程应该既有开放式问诊，也有封闭式问诊。会谈一般应先从医生开始，开始时的提问应是开放式的，先获取患者问题总体轮廓，然后逐步锁定特定问题，不断增加封闭式问题，如您能形容一下疼痛是怎样的吗？是一种锐利的疼痛吗等。通过更集中、更直接的发问，逐渐过渡到封闭式问题，被称为从开放到封闭的圆锥。
医生的解释要融合患者的观点
Tuckett研究显示，当医生提供的信息与患者自己的解释构架完全不一致时，患者记住、理解医生观点的能力就会降低。如果医生的解释与患者自己的观点相匹配，患者的记忆力会更高。如果医生一开始就与患者的看法不一致，而医生既没有发现患者的观点，也没有对自己的治疗方案作出详细的解释，那么患者很可能拒绝接受医生的观点而坚持自己的观点，甚至曲解医生的意图。所以，不先确定患者的真实想法，不了解患者既有的知识水平，就不可能提高患者的依从性。
这提示医生们最好把自己的解释与患者的观点或信念联系起来，拿出更多的时间考虑患者的意见，教育患者。
邀请患者共同决策
开什么药是医生的权利，而回到家里患者是不是吃，选择权完全掌握在患者手里。有50%的长期药物治疗患者，要么不用药，要么用药不正确。平时大家常常将不遵从医嘱归咎于患者。其实，患者对他们的用药和整个医疗过程有着自己的理解和优先考虑，这些观点即使有时和医生的意见相悖，仍不乏重要性和说服力。如果我们能够和患者积极协商，告知疾病的治疗原理，鼓励患者表达自己的意见，共同决策，患者遵从治疗方案的程度会大大提高。
结束问诊会谈前记得做个小结
结束问诊要适时、自然，结束会谈前医生可以做一个小结，以核实自己对患者病情的掌握是否准确，同时还要了解患者的期望是否已经得到满足、对治疗方案的理解是否正确。
为了增进医患关系，最后可以再礼貌地提几个问题，如“您还有什么要求”？“还有什么问题需要讨论吗”？还可以对患者作一些承诺。鼓励对方，也为下次会谈留出余地，这对增进医患关系非常有效。
